*姓名：		*民族：
*年龄：		*性别：	男 女
邮政编码：		婚否：	婚 否
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* 联系方式：	(最好请同时提交电子邮箱和电话号码,以便我们及时回复)
病因：
家族遗传现象：	直系血亲： 父亲 母亲 间代血亲： 外祖父母 姑 舅 姨 堂叔伯
精神因素：	悲 伤 忧 思 惊 恐 怒 紧张（学习、工作、生活） 多梦 或其他精神刺激
睡眠情况：	好 一般 不好
病史方面：	（请填写疾病和患病特征)
发病时间：
发病部位：
发病范围：
染发与否(如染,染发每次间隔时间)：
就诊时间：
就诊地点：
具体诊断：
治疗效果：	完全控制 基本控制 未控制
您填写电子病历的目的是：	诊断治疗 咨询问题(如果是咨询问题，请说明)
其它说明：