白发|脱发电子病历

    为方便外地患者，本中心特设立远程治疗中心，需要治疗的患者，务必认真填写电子病历，填好后按下方的“确定”键直接提交；我院将及时会诊并回函,或者拨打电话010-67255442 或用传真（010-67222533），或用邮件邮箱:tuofaw@163.com 向医师汇报以下内容：(此为脱发电子病历，如果要提交白发电子病历，请点击白发电子病历)

*姓名： *民族：
*年龄： *性别： 男 女
邮政编码： 婚否： 婚 否
通信地址：
* 联系方式： (最好请同时提交电子邮箱和电话号码,以便我们及时回复)
精神因素： 悲 伤 忧 思 惊 恐 怒 紧张（学习、工作、生活） 多梦
或其他精神刺激 急性传染病 慢性消耗疾病 垂体功能低下 甲亢 甲低 肾上
病史方面： 腺皮质功能低下 真菌感染（黄、白头癣）
感冒 高烧 肿瘤照射 用药后 外伤 化学中毒
遗传现象： 直系血亲： 父亲 母亲
间代血亲： 外祖父母 姑 舅 姨 堂叔伯
急发性 慢性 片状脱落 眉毛 睫毛 胡须 阴毛 腋毛 毳毛脱落
斑秃数()个 ，占全头面积%
临床表现： 掉发毛根： 细 粗
毛发色泽： 正常 枯干 萎黄
发囊： 正常 萎缩
秃发皮肤：（ 正常 凹陷 变薄） 头部毛发现处于（ 脱落期 进展期 静止期）
脱发性质： 慢性 稀疏性脱落 油脂性 干燥性
部位： 前头部 头顶部 前额 两鬓角
细 软 短 稀（如毳毛）占头部 %
病区毛发： 毛囊（ 正常 萎缩）头皮（ 痒 奇痒 紧 胀 疼）
头部毛发现处于（ 脱落期 进展期 静止期）
发病时间：
既往治疗：
用过何药：
现健康状况： 心 肝 脾 胃 肺 肾 血压（ 正常 高 低）
检查： 血常规：
尿常规：
心电图：
CPT：
血压：
微量元素：
BUN ：
中医诊断： （分型） 血虚风燥型 肝肾不足型 气滞血瘀型 血虚失养型
西医诊断： 脂溢性脱发 神经性脱发 萎缩性脱发 斑秃 全秃 普秃 产后脱发 病后脱发
其它说明：